A polmica com Paola Carosella: Existe obeso metabolicamente saudvel?

J no bastassem os tempos difceis gerados pela crise sanitria mundial em funo da pandemia de COVID-19, enfrentamos outro difcil embate no atual momento na vida das pessoas, o “vrus” da intolerncia de opinies divergentes. Com o surgimento das redes sociais, as pessoas atualmente se agregam em “bolhas”, pequenos microcosmos que agregam tribos comuns, onde segundo um velho ditado popular “um gamb cheira o outro”. As pessoas passaram a reforar ainda mais seus pontos de vista, sendo que nessas bolhas no existe espao para ventilao de novos ares que ajudariam a refrescar outros pontos de vistas – novos olhares e reflexes para alm daquelas “certezas absolutas” presentes no pensamento majoritrio de uma determinada tribo. Passa a ser uma heresia pensar diferente. Nessas bolhas os agrupamentos nas redes sociais se fortalecem para atacar com frequncia quem expe um pensamento diferente. Isso acaba gerando uma situao em que “ningum tem razo e todos tem razo”. 

Poucos dias atrs, um exemplo tpico desse cenrio ocorreu com a renomada e admirada chef de cozinha Paola Carosella, que participa como jurada de um reality show sobre culinria na TV aberta grande de grande sucesso de audincia. Paola bastante ativa nas redes sociais e expressou preocupao com maus hbitos alimentares impactando no risco de obesidade e suas consequncias nocivas sade.

A notcia que gerou toda a polmica era a de que uma grande cadeia internacional de “fast food” iria produzir nuggets feitos em impressora 3D. Paola ento debatia com um internauta que, diferentemente dela, acreditava que o modelo de produo da alimentao industrializada seria melhor para o meio ambiente do que o modelo que temos hoje, mas Paola discordou e emitiu a seguinte mensagem, “Olha que linda sua comida do futuro! Parabns aos envolvidos. Continuemos assim, que o futuro vai ter gosto de papelo molhado em cloroquina radioactiva!”.

As divergncias pioraram ainda mais quando ela retrucou comentando: “J tentou agroecologia? Comida de verdade? Feita por pessoas? Agricultura local? Comida que respeita a cultura? Comida que respeita biomas? Que respeita pessoas? Que no produz misria? Aquela saudvel, que no nos deixa obesos, hipertensos”.

Mas a maneira como ela fez isso causou repdio por parcela de internautas e foi o suficiente para gerar uma diviso de opinies dos seus seguidores. Bastou mencionar a palavra obeso na ltima mensagem para que ela passasse a sofrer diversos “ataques” e chegou a ser acusada por alguns de “gordofbica”.

Na discusso virtual, uma usuria comentou que Carosella deveria ter “cuidado redobrado para no reforar esteretipos, como o de que pessoas gordas existem em tais corpos porque no comem comida saudvel”. A chefe rebateu: “eu falei obesos, no gordos. Voc acompanha os ndices de obesidade das crianas no Brasil? A ONU a define com a nova fome, crianas obesas, diabticas e subnutridas, intoxicadas com comida de mer@#$! Vamos gente! No estou falando de padres de beleza aqui!”, escreveu.

Foi o suficiente para que muitos “cancelassem” Paola (termo hoje comum nas redes sociais para boicotar algum que manifestou algum ponto de vista que um grupo entendeu ser sensvel ao seu ponto de vista) pelo uso da palavra “obesos” em sua manifestao. Segundo alguns internautas, a forma como ela fez referncia obesidade ligava esta condio a pessoas doentes. Ela chegou a se retratar mencionando: “Eu deveria ter usado a palavra doentes no lugar de obesos. Aquela que nos deixa doentes. Isso foi o que muita gente quis me dizer e eu no entendi. Me desculpem”, afirmou.

Ainda assim, a maioria dos internautas defendeu a chef indagando “Gente, obesidade no doena?”.  J outra seguidora concordou com a reparao feita por Paola e argumentou “Acho que o problema a relao causa/efeito, entre consumir industrializados e ser obeso. H pessoas magras que se alimentam muito mal (meu pai era um exemplo, amava embutidos e sal). A correo que a Paola fez pra doentes melhor”.

Leia tambm: A gordura na alimentao e a mudana nos paradigmas

Vou tentar ento abordar esse tema que tambm polmico na endocrinologia e espero no causar melindres mas um assunto discutido academicamente. No estou emitindo juzo de valor. Estou apenas expondo aspectos que tm sido tambm discutidos do ponto de vista cientfico em que os pesquisadores tentam responder a duas perguntas antagnicas e que se relacionam com o motivo do imbrglio virtual citado acima. A primeira questo seria se “obesidade doena?” e a outra questo se existiria “obeso metabolicamente saudvel?” 

ade definida como “acmulo anormal ou excessivo de gordura que apresenta risco sade”. Em contraste com a viso de que a obesidade representa apenas um fator de risco para doenas, a Federao Mundial da Obesidade declarou a prpria obesidade como uma doena progressiva crnica e recidivante. Isso foi justificado por uma abordagem de modelo epidemiolgico que considera a fisiopatologia da obesidade uma interao de fatores ambientais (disponibilidade e acessibilidade de alimentos ricos em energia, baixos requisitos de atividade fsica), com suscetibilidade gentica, resultando em um balano energtico positivo e maior peso corporal.

Os fortes mecanismos que promovem o ganho de peso e defendem o maior peso corporal adquirido, mesmo contra intervenes direcionadas perda de peso, argumentam ainda mais que a obesidade mais uma doena do que simplesmente uma opo individual por escolhas de hbitos equivocados. No entanto, no contexto de obesidade, tem sido surpreendentemente difcil definir o que uma doena. Se uma doena fosse simplesmente o oposto da sade, o conceito de “obesidade saudvel” seria uma contradio e improvvel de existir. O termo “obesidade saudvel” uma ilustrao da noo de que a sade depende do contexto e se as pessoas se consideram doentes depende de vrios fatores.

Alm disso, a definio de uma doena pode mudar ao longo do tempo como resultado das expectativas de sade, devido melhoria das ferramentas de diagnstico e por outras razes sociais e econmicas. Nesse contexto, a definio de obesidade como doena tem forte impacto tanto no indivduo (estigmatizao, auto-estima) quanto na sociedade (ateno de profissionais da sade ou polticos na gesto da sade pblica. Isso, por sua vez, afeta as decises, como os recursos de sade limitados so alocados e como posicionar a obesidade no contexto de investimentos para o tratamento de doenas relacionadas obesidade.

Uma abordagem pragmtica para reduzir os custos mdicos e socioeconmicos associados ao tratamento da obesidade poderia ser a priorizao dos pacientes que sero os mais beneficiados pelas intervenes para perda de peso. Esse tratamento da obesidade estratificado por risco exigiria melhores ferramentas para medir o risco de morbidade e mortalidade relacionado obesidade. Em muitas diretrizes atuais de tratamento da obesidade, o diagnstico da obesidade e as decises de tratamento so baseadas em um ndice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 apesar da incapacidade do IMC em prever com preciso o risco cardiometablico ou definir a distribuio do acmulo principal da gordura total e da gordura visceral abdominal.

Em qualquer IMC, a variao de comorbidades e fatores de risco sade notavelmente alta. Dados observacionais de estudos independentes mostram que um subgrupo de indivduos com obesidade pode estar protegido contra doenas cardiometablicas relacionadas obesidade ou estar em risco significativamente menor do que o estimado pela associao positiva entre IMC e risco cardiometablico. Esse subtipo de obeso tem sido descrito como “obeso metabolicamente saudvel” e caracterizado pela ausncia de anormalidades cardiometa

O conceito de obesidade metabolicamente saudvel desenvolveu-se a partir das observaes de Jean Vague na dcada de 1950 de que indivduos com obesidade tm uma predisposio diferente para diabetes e aterosclerose, o que pode estar relacionado distribuio de gordura corporal. Desde ento, esse subtipo de “obeso saudvel” tem sido descrito em observaes clnicas e estudos epidemiolgicos, de coorte prospectivo e de interveno. Agora est bem estabelecido que existem pessoas com obesidade que no apresentam complicaes metablicas e cardiovasculares em um dado momento. importante ressaltar que no h definio unificada existindo uma grande variao entre os pesquisadores em relao aos critrios de classificao. Apesar de um consenso geral de que um IMC ≥30 kg/m2 um pr-requisito para a definio de obeso metabolicamente saudvel, porm mais de 30 definies diferentes de sade metablica so usadas em estudos clnicos.

A “obesidade saudvel” tem sido frequentemente definida pela ausncia de qualquer distrbio metablico e doena cardiovascular, incluindo diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertenso e doena cardiovascular aterosclertica em uma pessoa com obesidade. Entretanto, existe uma grande variao entre os pesquisadores em relao aos critrios de classificao 

importante ressaltar que o conceito de obesidade metabolicamente saudvel s pode ser aplicado a indivduos que cumprem os critrios cardiometablicos descritos e no deve ser mal interpretado como um subgrupo de pessoas com obesidade sem nenhum comprometimento da sade. Alm de doenas metablicas (por exemplo, diabetes tipo 2, dislipidemia, doena heptica gordurosa) e doenas cardiovasculares (por exemplo, hipertenso, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral), a obesidade est associada a osteoartrite, dor nas costas, asma, depresso e algumas tipos de cncer (por exemplo, mama, ovrio, prstata, fgado, rim, clon) e todos os quais podem ter um impacto na qualidade de vida reduzida, desemprego, menor produtividade e desvantagens sociais.

Portanto, o diagnstico de “obesidade” deve continuar sendo uma indicao para iniciar algum tratamento mesmo naqueles indivduos sem anormalidades cardiometablicas no momento do diagnstico. A obesidade tem sido considerada uma doena crnica recidivante e progressiva, uma definio que provavelmente tambm aplicvel ao obeso saudvel. De fato, indivduos em programas de tratamento da obesidade a longo prazo podem sofrer ciclos de perda de peso e recuperao de peso acompanhados pela mudana do subtipo obeso no saudvel para obeso saudvel e de volta para no saudvel.

Na verdade o indivduo obeso metabolicamente saudvel poderia ser considerado em uma primeira impresso como sendo uma “condio benigna”, porque vrios estudos demonstraram consistentemente que estaria associado a uma incidncia significativamente menor de diabetes tipo 2 e doenas cardiovasculares. No entanto, essa viso de que obeso saudvel seria um subtipo benigno da obesidade tem sido contestada por dados de grandes estudos epidemiolgicos e metanlises que demonstram que esses indivduos apresentariam na verdade um maior risco de DCV, doena cerebrovascular, insuficincia cardaca, eventos cardiovasculares, diabetes tipo 2 e mortalidade por todas as causa quando comparados com indivduos magros metabolicamente saudveis.

Apesar de haver dados indicando que as pessoas com obesidade metabolicamente saudvel poderiam desenvolver complicaes cardiometablicas da obesidade mas com um perodo de tempo mais longo quando comparados com o obeso metabolicamente no saudvel. Em conjunto a soma das evidncias dos estudos tem mostrado que as evidncias acumuladas nas ltimas dcadas apoiam a noo de que a obesidade tem consequncias nocivas a longo prazo na sade cardiometablica, mesmo naqueles indivduos classificados como obesos metabolicamente saudveis. Embora o subtipo de obeso saudvel esteja associado a um risco substancialmente mais baixo comparado ao subtipo no saudvel, ele no protege contra doenas cardiometablicas e, portanto, no deve ser tratado como uma condio benigna. 

O tratamento da obesidade desafiador e as estratgias de tratamento conservadoras visando mudanas de comportamento tm tido muito pouco sucesso a longo prazo e o efeito de perda de peso do comportamento atual e de intervenes farmacolgicas tem sido modestas de apenas obteno de perdas menores que 10% do peso corporal .

Em segundo lugar, difcil conseguir a manuteno do peso aps a perda de peso. Finalmente, o tratamento mais eficaz, a cirurgia da obesidade, frequentemente no est disponvel com tanta facilidade para a maioria dos obesos e certamente no uma soluo para um problema de sade com a magnitude da pandemia da obesidade.

importante ressaltar que o tratamento da obesidade no precisa necessariamente se concentrar na perda de peso, e melhorar a sade com uma importante melhora de hbitos de vida pode ser uma meta de tratamento melhor do que medir pela extenso da perda de peso atingida. No momento, no h ensaios clnicos randomizados para tratamento da obesidade comparando resultados cardiometablicos entre indivduos com obesidade metabolicamente saudvel ou no saudvel, o que ajudaria nas estratgias de tratamento dependendo do status da obesidade de determinado indivduo. At que esses dados estejam disponveis, o tratamento precoce da obesidade tambm deve ser recomendado para indivduos com a obesidade do subtipo saudvel, com o objetivo principal de preservar a sade cardiometablica e impedir que o curso natural da obesidade saudvel acabe se convertendo em no saudvel a medida que a pessoa vai envelhecendo.  

A obesidade metabolicamente saudvel um conceito derivado de observaes clnicas de que um subgrupo de at um tero das pessoas com obesidade no apresenta anormalidades cardiometablicas evidentes. Recentemente, foram propostas definies padronizadas relevantes para pesquisas clnicas sobre as diferenas na morbimortalidade relacionada obesidade entre obeso metabolicamente saudvel e o no saudvel. O risco de desenvolver doenas cardiometablicas menor em pessoas com o subtipo saudvel em comparao com o subtipo no saudvel.

Se a obesidade metabolicamente saudvel tem implicaes adicionais para o tratamento clnico da obesidade permanece incerto, as decises de tratamento individual devem considerar anormalidades metablicas e cardiovasculares para reduzir o risco de mortalidade prematura, DCV, diabetes tipo 2 e cncer em todos os pacientes com obesidade. 

Voltando polemica da internet, aquela histria que citei antes, onde todo mundo tem razo ningum tem razo. Ento poderamos citar e adaptar tambm outro velho e surrado ditado popular “Em casa onde falta o po (e sensatez), todos brigam e ningum tem razo”.